伤口或关节感染
立即就医中国卫健委路径将伤口感染、关节感染列为可延长住院的围手术期并发症。
- ▸发热,尤其伴寒战
- ▸切口渗液增多、变浑浊或有异味
- ▸切口红肿、硬结
膝关节
又名:人工全膝关节置换 · Total Knee Arthroplasty · TKA · TKR
全膝关节置换是把磨损的股骨远端、胫骨近端(以及部分情况下的髌骨关节面)换成人工关节面。 三国来源对「要不要做康复」意见一致,对「第几周做什么」并不一致: 中国给住院日与出院标准,美国给功能晋级,日本只回答有没有用。 术后 2 周以后的可执行分期,目前只有美国 HSS 医院路径;本页后半段已单独标明来源,不是三国公约。
现在做什么
先选你所在的阶段
红旗症状
出现以下任何一项,立即停止训练并联系医师,必要时急诊。
「红旗」不是本站发明的吓人词。骨科和物理治疗文献用英语 red flag标记一类必须马上就医、不能当成正常术后反应的危险信号。日文写レッドフラッグ,中文文献译成红旗征 / 红旗症状。
髌骨那页是骨折张力带 / 钢板,一家诊所的 Level D。不要用本页 TKA 的出院屈曲去套骨折。
平台那页前 6 周不负重,也是诊所 Level D。不是把磨损关节面换成假体。
切除页保护的是切除后的残端负荷,不是假体。不要用本页 TKA 出院屈曲去套半月板。
单髁页原文写进展可更快,仍是单间室假体。不要用本页全膝住院日去套单髁。
髌股页第 1 期和 1–6 周不要主动伸膝(短弧 / 长弧)。不要用本页全膝出院屈曲去套髌股。
截骨页前 6 周不负重、铰链锁 0–90°。不要用本页全膝按耐受负重去提前踩截骨。
住院:文献中报道的常见区间:中国卫健委路径标准住院日 2–8 天;美国 HSS 目标为当日或术后最多 2 天出院回家(须达标且术者许可)。各中心差异较大。
本页证据分五份。中国为国家卫健委《全膝关节置换术加速康复临床路径(2023 年版)》(Level A,住院日 + 出院标准) 与华裔骨科学会《全膝关节置换术后膝关节功能加速康复专家共识》(2024,Level C,Delphi,50 位专家,13 条目,停在术后 1 周)。 美国为 HSS Total Knee Arthroplasty Post-Operative Guidelines(Level B,criteria-based,术前 → 急性期第 1 周 → 第 2–6 周 → 第 7–12 周 → 第 13–18 周仅运动回归)。 日本为 JSPT《《理学疗法指南 第2版》》第 12 章 CQ4、CQ5(Level A,均为陈述(statement,未形成正式推荐),未做成推奨文) 与日本整形外科学会《《膝骨关节炎诊疗指南 2023》》BQ15(Level A,周术期康复有用性的叙述性综合,委员会判断尚不足以做成 CQ)。 日本两份指南不含术后周次、出院活动度或体位处方。 所有时间与剂量均为「文献中报道的常见区间」,你的主刀医师与康复师的书面方案优先于本页任何内容。
缩略语速查(本页用到的医学术语)
差异通常来自证据等级、术式范围或医疗体系。点开每一问看原文。
(Level B)
急性期明确:Avoid pillow under knee to prevent knee flexion contracture(不要在膝下垫枕,以防屈曲挛缩)。 治疗建议包含 Promote knee extension activities;强调栏写 AROM(emphasize extension)。
(条目六 1a A(同意率 75.56%);条目七 1a A(同意率 76.74%))
条目六建议术后至少保持 24 小时患侧膝关节屈曲 30°–60°,以减少术后出血和肿胀 (证据 1a,推荐 A,投票同意率 75.56%,是 13 条里同意率偏低的一条)。 依据同时写明:早期屈曲对 ROM 有短期效应,术后 6 周屈曲活动度与伸直位无显著差异; 研究未明确是否影响伸膝功能;所有研究在屈曲体位结束后立即开展主被动关节活动。 条目七进一步:髋屈 30°、膝屈 30°–90° 减轻水肿,连续屈曲时间不超过 6 小时 (证据 1a,推荐 A,投票 76.74%)——「临床实践中观察到屈曲超过 6 小时存在潜在风险」, 与屈曲挛缩的关系尚不明确。
该来源未涉及术后体位或膝下垫枕。
该来源未涉及术后体位或膝下垫枕。
(Level A(未涉及体位角度))
路径本身未写膝下垫枕或屈曲/伸直体位;术后康复锻炼写「麻醉清醒后即可开始,以主动伸膝肌力锻炼为主,尽早下地」。
这是本页最需要并列、不能折中的分歧。美国 HSS 防的是屈曲挛缩(休息时膝下垫枕会把膝维持在屈位); 中国 2024 共识防的是术后早期出血与肿胀(病房内短时轻度屈曲),且同意率刚过「强一致」门槛, 并自己写了 6 周后 ROM 无差、连续屈曲不超过 6 小时。 场景不同:不要把「24 小时内病房屈曲」理解成「睡觉一直垫枕头」;也不要把「禁止膝下垫枕」理解成「绝对不能屈膝」。 以你的主刀与病房书面体位医嘱为准。
(Level A)
标准住院日 2–8 天。出院标准包括:主动伸直 0° 或 -5° 以内,屈曲至少 100°, 能扶助行器自主下地行走;切口干燥;口服镇痛可控制且不影响睡眠与锻炼。
(Level B(criteria-based,按达标标准推进))
急性期晋级(也是回家门槛):坐位主动屈曲约 80°,仰卧主动伸展 <10°; 疼痛控制良好;仰卧↔坐、坐↔站无需协助;平地与楼梯在适当辅具下安全步行;独立家庭训练。 达标且术者许可后,当日或术后最多 2 天出院回家。 未写必须屈曲 100°。
(条目十(未给 ROM 出院标准))
未给出出院活动度数值。作业治疗条目描述术后 1 天室内短距离步行、术后 2 天自主穿衣,出院前做居家注意事项与环境改造,无角度门槛。
该来源未涉及出院标准或住院日。
该来源未涉及出院活动度。BQ15 提到有术前康复研究显示医疗费与住院缩短,未给具体天数或角度。
中国路径把屈曲 100° 写成出院标准;美国 HSS 急性期只要约 80° 屈曲、伸展欠 10° 以内,住院更短。 不是谁对谁错,是医疗体系与路径目的不同(中国临床路径要对出院质量把关;HSS 是功能标准 + 快速回家)。 你的出院门槛以所在医院书面标准为准,不要用另一国的数字要求自己。
(1a A)
条目八:初次、非复杂性 TKA 不应该使用 CPM,对膝关节功能改善没有帮助,不能减少住院时长 (证据 1a,推荐 A,投票 95.45%)。条目十一再次:不推荐早期常规使用 CPM 预防关节僵硬 (证据 1a,推荐 A,投票 86.05%)。预防僵硬靠的是早期康复介入(证据 1a,推荐 A,投票 97.67%)。
(Level B)
急性期治疗建议写 Continuous passive motion machine only if indicated by surgeon(仅当术者指示)。
该来源未涉及 CPM。
该来源未涉及 CPM。
路径未写 CPM。
中美方向一致:不作为初次非复杂 TKA 的常规。美国把决定权留给术者;中国共识写得更硬。 若你的术者开了 CPM,以医嘱为准,本页不替代。
(陈述(statement,未形成正式推荐)(非推奨文);共识率 100%)
CQ4 陈述(statement,未形成正式推荐):对于膝关节活动度下降的 TKA 术后患者,在疼痛和运动功能方面部分有效, 建议实施物理治疗(制订组共识率 100%)。解説同时写:早期积极理学疗法与否,对长期运动功能无显著差; 何种组合最有效未比较;二次筛 32 篇但原著收集困难,无法做成推奨文。 CQ5 陈述(statement,未形成正式推荐):对于运动功能下降的 TKA 术后患者,建议实施渐进性膝伸肌力量训练(共识率 100%)。 BQ 层 Answer:高強度高頻度伸膝强化使肌力提高,疼痛与运动功能无影响;早期积极肌力与一般肌力长期效果无差。
(BQ(非 CQ))
BQ15 要約:TKA 周术期康复一般有用。对 33 篇术后 RCT 的叙述性综合:提高频率/强度或加特殊训练, 镇痛无差;WOMAC total、TUG 两项功能指标干预组较好;并发症风险比无差。 术前康复(4–6 周):镇痛无差,KOOS daily living 干预组较好。 委员会判断:干预方法多样,作为 CQ 验证证据尚不充分。 BQ13 另写:早期积极负重与关节运动 vs 低强度渐增负荷,术后功能与疼痛的差异并不明确。
(条目八至十一)
条目八至十一条推荐 24 小时内踝泵与等长、第 1 天下床、24h–1 周 ROM 与肌力、早期康复预防僵硬;多项为 1a A。
(Level B)
开篇即强调早期、受控活动以防僵硬与废用性萎缩;全程按功能标准推进,不讨论「做与不做」。
「要做康复」三国同向。日本特有的保留是:加强版训练对长期功能不一定更好,所以只「提案」而不给强推荐。 不要把日本的「部分有效」读成「可以不做」。
(Level B)
第 7–12 周明确禁止 running、jumping、plyometric、vibration platforms。 第 13–18 周仍写 Avoid high impacts,并注明 expert opinion varies widely on allowable sports – consult with surgeon。 进入第 13–18 周的前提是目标为重返运动且术者许可。
该来源未涉及跑步或跳跃。
该来源未涉及跑步或跳跃。康复体位禁止过度屈膝、深蹲、盘腿及跪位,未给解除时点。
该来源未涉及重返运动。
该来源未涉及 TKA 后跑步或跳跃。
只有美国 HSS 写了高冲击限制,且允许清单「专家意见分歧很大」。 本页不发明「术后 X 个月可以跑步」。想跑步必须问术者。
(Level A(路径医嘱栏;药物种类与剂量由医师决定))
出院后继续抗凝,术后总抗凝时间 10–35 天;术后 2–3 周门诊复查下肢静脉彩色多普勒超声。 具体方案参照《骨科大手术加速康复围手术期静脉血栓栓塞症防治专家共识》。
该康复指南未涉及抗凝时长或血管超声复查。
该来源未涉及抗凝。
该来源未涉及抗凝时长。
抗凝是处方,不是康复动作。本页只转述卫健委路径的时窗,不写药名与剂量。以出院医嘱为准。
未出现在某份指南里的条目,不代表该国认为不重要,只代表该来源没写。 出现任何一项请立即就医,不要自行判断「是不是手术正常反应」。
中国卫健委路径将伤口感染、关节感染列为可延长住院的围手术期并发症。
卫健委路径要求出院前 1 天或当天复查下肢静脉彩超;出院后继续抗凝,术后总抗凝 10–35 天, 术后 2–3 周再查下肢静脉彩超。康复训练不能替代抗凝医嘱。
美国 HSS 术后第 1 期 原文:If ROM plateaus with hard or painful end feel – contact surgeon.
Hospital for Special Surgery (HSS) Rehabilitation. Total Knee Arthroplasty Post-Operative Guidelines 2021.
注:criteria-based;Created 11/2017,Reviewed 4/2019、3/2021。术前 → Acute Care Week 1 → Phase 1 Weeks 2–6 → Phase 2 Weeks 7–12 → Phase 3 Weeks 13–18(仅运动回归且须术者许可)
国家卫生健康委员会. 全膝关节置换术加速康复临床路径(2023年版) 2023.
注:标准住院日 2–8 天;出院标准含主动伸直 0° 或 -5° 以内、屈曲至少 100°、扶助行器自主行走
华裔骨科学会骨科康复专业委员会. 全膝关节置换术后膝关节功能加速康复专家共识 山东大学学报(医学版), 2024, 62(10): 49-62. 2024.
注:Delphi 法,50 位专家,13 条目;证据按牛津 OCEBM。围术期条目式,不含 2 周以后的周次路径
日本理学療法士協会 / 日本運動器理学療法学会. 理学療法ガイドライン 第2版(第12章 膝関節機能障害) 2023.
注:TKA 相关仅 CQ4(ROM 低下是否做 PT)、CQ5(渐增伸膝肌力);均为陈述(ステートメント),未做成推荐文,无周次分期
日本整形外科学会. 変形性膝関節症診療ガイドライン 2023 2023.
注:BQ15 讨论 TKA 周术期康复有用性(33 篇 RCT 的叙述性综合);委员会判断尚不足以做成 CQ。无术后分期、无出院 ROM、无体位或 CPM 推荐