伤口感染 / 软组织危象
立即就医出院标准要求切口干燥，无感染及软组织危象。
- ▸发热
- ▸切口渗液、红肿、硬结
- ▸软组织危象征象
足踝
三踝骨折切开复位内固定
又名：三踝骨折 ORIF · trimalleolar fracture ORIF · 内踝 + 外踝 + 后踝切开复位内固定
三踝骨折（内踝 + 外踝 + 后踝）做了切开复位内固定之后的康复。 住院期间患肢不能踩地——出院标准写的是能扶助行器不负重下地走。 出院时要达到：踝关节没有畸形，主动背伸 20° 以上，跖屈至少 30°。 出院医嘱会告知什么时候开始负重，但这份路径没有写出具体的周次——以手术团队给的为准，不要参照其他踝骨折的时间表。 观察足趾的温度和颜色变化，出现异常要立刻告诉医生；抗凝药不要自己停。
证据与出处
Level ALevel C来源 3 份末次核对 2026-09-18
现在做什么
住院第 1–3 天（术前）
今天练这些
本阶段文献未给出统一动作清单，以康复师给的动作为准。
可以做
- ✓患者教育：讲解手术方式、效果和风险
- ✓康复管理：教会手术肢体的康复方法和心肺康复方法
- ✓讲解围手术期减轻肿胀的方法：抬高患肢，局部制动，伤后冰敷 48 小时（路径原文）
不要做
- ✕皮肤还没有 wrinkle 征就按「该手术了」理解
- ✕把 Pilon 页的直腿抬高出院门槛当成术前功课
- ✕开放性伤口仍按本路径走（进入路径标准除外开放性骨折）
出现这些就停
- ·足踝肿胀或疼痛突然加重，皮肤张力明显升高
剂量与进阶请以主刀医师、康复师的书面方案为准
先选你所在的阶段
01住院第 1–3 天（术前）
目标
- ·听懂手术方式和风险
- ·学会抬高、制动、冰敷消肿
- ·皮肤出现 wrinkle 征
可以做
- ✓患者教育：讲解手术方式、效果和风险
- ✓康复管理：教会手术肢体的康复方法和心肺康复方法
- ✓讲解围手术期减轻肿胀的方法：抬高患肢，局部制动，伤后冰敷 48 小时（路径原文）
不要做
- ✕皮肤还没有 wrinkle 征就按「该手术了」理解
- ✕把 Pilon 页的直腿抬高出院门槛当成术前功课
- ✕开放性伤口仍按本路径走（进入路径标准除外开放性骨折）
出现这些就停止
- · 足踝肿胀或疼痛突然加重，皮肤张力明显升高
复诊：术前化验、麻醉评估与手术日期由手术团队掌握。
02术后住院（住院第 2–9 天）
目标
- ·主动伸膝，观察末梢循环
- ·为出院时的踝屈伸角度和不负重下地做准备——开始日问术者
可以做
- ✓麻醉清醒后即可开始，以主动伸膝肌力锻炼为主（卫健委路径（八）2(3)）
- ✓固定稳定者尽早开始康复锻炼；路径把细节指向 2019 踝关节 ERAS 共识，本路径自己没有重写当天必要活动清单
- ✓表单：指导完成功能锻炼
不要做
- ✕把「参照 ERAS」理解成住院当天必须下地（那是邻共识第 20 条，本路径未抄进阶段正文）
- ✕患肢负重踩地（出院标准写的是不负重下地，住院期没有全负重许可）
- ✕忽略足趾温度、颜色变化
- ✕暴力扳踝
出现这些就停止
- · 训练引起踝部剧痛或肿胀明显加重
- · 伤口渗液突然增多
- · 足趾发凉、苍白或发绀
复诊：出院标准（路径（九））：生命体征平稳；切口干燥无感染及软组织危象； 术侧踝关节无畸形，主动背伸 20° 以上，跖屈至少达到 30°；能扶助行器不负重自主下地行走。 疼痛可用口服药控制、不影响睡眠和功能锻炼。 路径未给出负重开始日。
03出院日及出院后医嘱（不是新训练期）
目标
- ·按术者已经允许的不负重下地继续
- ·记住「下地负重时间」要问门诊，路径没有写成数字
- ·高风险者把抗凝当成处方
可以做
- ✓告知患者门诊复诊时间、下地负重时间和出院后继续进行功能锻炼（卫健委路径（九）2(2)）
- ✓术前评估存在深静脉血栓/肺栓塞高风险者，出院后继续抗凝，术后总抗凝时间 10–35 天；术后 2–3 周门诊复查下肢静脉彩超
不要做
- ✕把「告知下地负重时间」理解成出院当天可以负重（出院标准写的是不负重）
- ✕把「告知下地负重时间」编成第 2 周或部分负重表（路径没有数字）
- ✕把 Pilon 页「如无禁忌人人抗凝 10–35 天」套过来（本路径只写高风险）
- ✕把后踝共识 6–8 周行走靴当成三踝通用康复方案
训练项目
出现这些就停止
- · 负重后疼痛或肿胀明显加重（若术者尚未允许负重，本来就不该踩）
- · 畸形突然加重
- · 切口在拆线前后重新渗液
复诊：路径要求讲明复诊时间、地点、紧急情况处理，以及下地负重时间。 负重开始日以术者书面方案和门诊 X 线为准，本页不编周次。
红旗症状
出现以下任何一项，立即停止训练并联系医师，必要时急诊。
- ▸发热（尤其伴寒战）——立即就医
- ▸切口渗液增多、变浑浊，或切口红肿、硬结——立即就医
- ▸足趾温度低，趾端苍白、青紫——立即就医
- ▸小腿疼痛加剧伴肿胀（警惕深静脉血栓）——立即就医
- ▸突发胸痛、气促（警惕肺栓塞）——立即就医
- ▸畸形突然加重、内固定处异常活动——立即就医
「红旗」不是本站发明的吓人词。骨科和物理治疗文献用英语 red flag标记一类必须马上就医、不能当成正常术后反应的危险信号。日文写レッドフラッグ，中文文献译成红旗征 / 红旗症状。
本页内容的来源、边界与对照4 问对照 · 11 项未覆盖 · 3 份来源 · 2 处有分歧 · 点开查看
相关路径（不是同一条路，请按你实际接受的治疗点进去）
- Pilon 骨折切开复位内固定
Pilon 路径全文没写下地。不要用这页的「扶助行器不负重下地」去套胫骨远端关节面骨折。
- 踝关节骨折择期内固定（ERAS）
ERAS 覆盖择期成人新鲜踝骨折，一般 2–3 天出院。三踝是卫健委住院路径，7–10 天，出院必须不负重下地。不是同一张表。
- 全踝关节置换术（TAA）
置换页住院期不负重。三踝是骨头固定。不是假体。
- 跟骨骨折康复（手术或保守）
跟骨是脚跟骨头，Kaiser 讲义 6–8 周才部分负重。本页出院是扶助行器不负重下地，没有写出第几周开始负重。不要混。
- 距下 / 后足融合术（距跟或三联）
后足页是择期融合。本页是三踝骨头固定，出院不负重下地，没有负重康复方案。
- 胫距踝关节融合术（踝融合）
踝融合前 6 周石膏不负重、10 周日常鞋。本页出院是扶助行器不负重下地。不要互套。
边界与证据说明
住院：中国卫健委路径标准住院日 7–10 天。日本、美国来源未给出该术式住院天数。以所在医院书面安排为准。
中国是本页唯一直接来源：国家卫健委《三踝骨折切开复位内固定术加速康复临床路径（2023 年版）》（Level A，附件 9）。 适用对象：第一诊断三踝骨折（S82.801）或开放性三踝骨折（S82.811），拟行切开复位内固定（79.36）。进入路径标准第 4 条写除外病理性骨折及开放性骨折——标题有开放编码，流程按闭合走。不要把开放伤套进来。 术前（六）：讲解抬高患肢、局部制动、伤后冰敷 48 小时。术前目标含 wrinkle 征。 术后当天康复锻炼：具体参照 2019 踝关节 ERAS 共识。术后住院康复（八）2(3)：麻醉清醒后以主动伸膝肌力锻炼为主；固定稳定者尽早康复，同样参照 ERAS。 切口：密切观察患肢足踝肿胀及末梢循环（足趾温度低，趾端苍白、青紫），尤其术后 72 小时内。 出院（九）：背伸 20° 以上、跖屈至少 30°；扶助行器不负重自主下地。出院医嘱告知门诊复诊时间、下地负重时间和继续功能锻炼——路径没有把负重时间写成数字。 抗凝：仅对术前评估存在 DVT/肺栓塞高风险者出院后继续 10–35 天。 日本：JSPT 第 14 章已收，开篇跟腱，不是三踝。没有找到相关指南（病种不对）。 美国：`已检索的指南` 无三踝路径。没有找到相关指南。 动作库没有踝关节活动度页；直腿抬高页警示来自 ACL，踝泵页剂量也来自 ACL。各阶段 training 为空。
缩略语速查（本页用到的医学术语）
- ACL＝前交叉韧带
各阶段依据（3 个阶段，原文标注）
- 01住院第 1–3 天（术前） · 中国卫健委路径（六）术前准备
- 02术后住院（住院第 2–9 天） · 中国卫健委路径（八）术后住院康复。出院门槛才写下地，本阶段不发明当天下地
- 03出院日及出院后医嘱（不是新训练期） · 中国卫健委路径（九）出院准备；表单「住院第 6～10 天（出院日）」。无出院后周次
指南怎么说（4 问并列原文，不做融合）
差异通常来自证据等级、术式范围或医疗体系。点开每一问看原文。
术后能不能下地？能踩地吗？
有分歧本站取更保守：出院前按本路径准备不负重下地。什么时候开始踩体重，问术者，看 X 线。
🇨🇳 国家卫生健康委员会LA
（Level A）
出院标准：能扶助行器不负重自主下地行走。出院医嘱要告知下地负重时间，但未写第几周。住院康复段没有「当天必须下地」。
🇨🇳 国家卫生健康委员会LA
（Level A（邻术式，不构成本页处方））
Pilon 路径全文未写下地或负重。出院门槛是直腿抬高。那是另一条路。
🇨🇳 白求恩公益基金会创伤骨科专业委员会 / 中国医疗保健国际交流促进会加速康复外科学分会创伤骨科学组LC
（Level C（被参照的邻共识））
ERAS 第 20 条当天或第二天下地必要活动，第 23 条早期下床无负重。三踝路径参照这份共识，出院标准自己写成不负重扶拐。
来源之间存在差异。
本站取更保守的一档：出院前按本路径准备不负重下地。什么时候开始踩体重，问术者，看 X 线。。理由：下地 ≠ 负重。Pilon 连下地都没写。ERAS 的住院天数和本路径不同，不能把 2–3 天出院套过来。
出院时踝关节要能弯多少？住院几天？
🇨🇳 国家卫生健康委员会LA
（Level A）
标准住院日 7–10 天。出院：主动背伸 20° 以上，跖屈至少 30°；扶助行器不负重下地。
🇨🇳 国家卫生健康委员会LA
（Level A（邻术式））
Pilon 住院 7–14 天。出院看直腿抬高 30°/5 秒，不看踝背伸跖屈度数。不要混用。
🇨🇳 白求恩公益基金会创伤骨科专业委员会 / 中国医疗保健国际交流促进会加速康复外科学分会创伤骨科学组LC
（Level C（邻共识））
ERAS 一般术后 2–3 天即可出院；出院标准写可拄拐下地，未写 20°/30°。
三份出院门槛不同。日本、美国已检索的指南范围无该术式住院日。
要不要打预防血栓的针？
有分歧本站取更保守：抗凝是处方。本页只转述「高风险才 10–35 天」。不要对照 Pilon「如无禁忌」自行加针，也不要对照 ERAS 自行停针。
🇨🇳 国家卫生健康委员会LA
（Level A）
仅对术前评估存在 DVT/肺栓塞高风险的患者，出院后继续抗凝 10–35 天；术后 2–3 周复查下肢静脉彩超。
🇨🇳 国家卫生健康委员会LA
（Level A（邻术式））
Pilon 写「如无禁忌」出院后继续抗凝 10–35 天，没有「仅高风险」这半句。
🇨🇳 白求恩公益基金会创伤骨科专业委员会 / 中国医疗保健国际交流促进会加速康复外科学分会创伤骨科学组LC
（第 8 条（邻共识））
第 8 条不推荐踝关节骨折围手术期常规药物预防 DVT，高危才考虑。
来源之间存在差异。
本站取更保守的一档：抗凝是处方。本页只转述「高风险才 10–35 天」。不要对照 Pilon「如无禁忌」自行加针，也不要对照 ERAS 自行停针。。理由：三份文件写的适用人群不同。以术者出院医嘱为准。
日本和美国有没有三踝术后康复指南？
🇨🇳 国家卫生健康委员会LA
中国来源，不回答日美有无文件。
已检索的指南里：第 14 章 PDF 已收，开篇是跟腱障碍，不是三踝。第 15 章扭伤仍未收，即使有也不串入骨折页。 已检索的指南里：无三踝路径。没有找到相关指南。本页不编造 HSS 康复方案。
红旗分类清单（3 类，均挂来源）
未出现在某份指南里的条目，不代表该国认为不重要，只代表该来源没写。 出现任何一项请立即就医，不要自行判断「是不是手术正常反应」。
末梢循环障碍
立即就医路径要求密切观察，尤其术后 72 小时内。不要当成「消肿不够」。
- ▸足趾温度低
- ▸趾端苍白、青紫
深静脉血栓 / 肺栓塞
立即就医路径把血栓列为可延长住院的并发症。高风险者出院后抗凝是处方。
- ▸小腿疼痛加剧伴肿胀
- ▸突发胸痛、气促
固定是否稳定 / 下胫腓 · 3 项
路径手术日准备写：避免不必要的下胫腓螺钉；术中应力试验验证是否不稳定。 康复段仍指向 ERAS，没有按「固定了下胫腓」给出第二张负重表。
内固定稳定（本页主轴）负重：出院：扶助行器不负重下地。负重开始日未写。
固定稳定者尽早康复，细节参照 ERAS，本路径未重写踝屈伸清单。
需要固定下胫腓联合负重：路径未给单独负重周次。
不要自行决定螺钉何时取出、何时踩地。
开放性三踝负重：进入路径标准除外开放性骨折。本页不编开放伤康复方案。
标题有开放编码，流程按闭合走。你的伤口情况问术者。
本页未覆盖（11 项如实列出，不以其他内容填充）
- · 负重开始日 —— 出院医嘱要求告知，路径未写数字。第 N 周
- · 石膏闭合整复 —— 无石膏专章，不另开石膏页
- · 开放性三踝 —— 进入路径标准除外。
- · 日本第 14 章 PDF 已收 —— 跟腱障碍，不是三踝。病种不对
- · 美国三踝医院路径 —— 已检索的指南 无。没有找到相关指南
- · 后踝 6–8 周行走靴 —— 2025 后踝共识只适用于后踝稳定型，不进入本页阶段卡（见踝 ERAS 页对照）
- · 训练组数×次数 —— 来源未给
- · 踝关节活动度示意图 —— 现库无。不挂错误部位动作页
- · 直腿抬高动作页 —— 现库警示来自 ACL，本页不挂
- · 下胫腓螺钉取出时间 —— 路径只写术中是否固定，未给出院后取出日
- · 开车、工作 —— 来源未写
来源文献（3 份，均可回溯）
- [1]Level A中国
国家卫生健康委员会. 三踝骨折切开复位内固定术加速康复临床路径（2023年版） 2023.
注：附件 9。必须与踝关节择期 ERAS、Pilon 分页。出院：背伸≥20°、跖屈≥30°、扶助行器不负重下地。负重开始日未写。2026-09-18 抽住院路径上线，不编出院后周历。
- [2]Level A中国
国家卫生健康委员会. Pilon 骨折切开复位内固定术加速康复临床路径（2023年版） 2023.
注：附件 2。必须与踝关节择期 ERAS、三踝路径分页。全文无下地/负重/石膏。出院门槛是直腿抬高 30°/5 秒。2026-09-18 抽住院路径上线，不编出院后周历。
- [3]Level C中国
白求恩公益基金会创伤骨科专业委员会 / 中国医疗保健国际交流促进会加速康复外科学分会创伤骨科学组. ERAS理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识 中华骨与关节外科杂志, 2019, 12(1): 3-12. 2019. DOI: 10.3969/j.issn.2095-9958.2019.01.003
注：适用于择期手术治疗的成人新鲜踝关节骨折。第 20 条当天或第二天下地；第 23 条固定稳定者尽早康复，早期下床无负重、踝屈伸暂不做内外翻。一般 2–3 天出院，随访至少 6 个月。术前 U 型石膏是临时固定，不是闭合整复石膏康复路径。不是跟骨。